La amenaza de One Big Beautiful Bill: millones en riesgo en el mercado de seguros ACA

El proyecto de ley apodado One Big Beautiful Bill Act (OBBB), impulsado por aliados del presidente Trump y ya aprobado en la Cámara de Representantes, se perfila como un fuerte retroceso para la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA). Diversos análisis advierten que su posible aprobación tendría impactos negativos significativos y rápidos en los seguros de salud del mercado ACA (mondaq.com.) En esencia, OBBB equivale a una versión encubierta de la derogación de Obamacare: incluiría el mayor desmantelamiento de la ACA desde el intento fallido de 2017 (politifact.com) ¿El resultado? Podría dejar sin cobertura médica a millones de estadounidenses, revirtiendo gran parte de los avances logrados en los últimos años. De acuerdo con la Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO), un anteproyecto de esta ley ya amenazaba con reducir la cobertura de salud de al menos 8,6 millones de personas, y las proyecciones actuales sugieren que cerca de 16 millones de estadounidenses quedarían sin seguro si se aprueba la versión final junto con la expiración de subsidios ampliados mondaq.com. A continuación, examinamos los aspectos más preocupantes de OBBB para el mercado de seguros individuales del ACA, con énfasis en el riesgo de pérdida de cobertura o sub-aseguramiento para los más vulnerables, ante el alza abrupta de primas prevista para 2026.

Incertidumbre

Un mercado en expansión, ahora en peligro

La aprobación de la ACA y, especialmente, las mejoras en subsidios implementadas desde 2021, han llevado la inscripción en los mercados de seguros a niveles récord. Entre 2021 y 2025, el número de afiliados en los mercados de la ACA se duplicó de 12 millones a más de 24 millones de personas trabajadoras y sus familias mondaq.com. Este crecimiento sin precedentes se logró gracias a mayores ayudas económicas (subsidios federales que redujeron drásticamente el costo de las primas) y a iniciativas inteligentes para facilitar el proceso de inscripción. Muchos de estos nuevos asegurados provienen de hogares de bajos ingresos, que encontraron cobertura asequible gracias a subsidios temporales ampliados durante la pandemia kff.orgkff.org. Sin embargo, todos estos avances están en riesgo. El OBBB, tal como está planteado, eliminaría o restringiría las medidas que han hecho posible esta expansión, amenazando con revertir la tendencia y dejar a millones sin seguro o con seguros inadecuados.

Principales cambios propuestos por OBBB que amenazan la cobertura

OBBB introduce varias disposiciones que disminuyen la asequibilidad y el acceso a los seguros de salud en el mercado individual de la ACA. A continuación, destacamos las tres medidas clave y sus posibles efectos negativos:

• Eliminación de los subsidios mejorados. Desde 2021, se incrementaron los créditos fiscales para las primas, reduciendo drásticamente el porcentaje de ingresos que las familias deben aportar y eliminando el tope de ingresos para recibir ayuda (por encima del 400% de la línea de pobreza). Estos subsidios mejorados, ampliados por la Ley del Plan de Rescate Estadounidense y extendidos hasta 2025 por la Ley de Reducción de la Inflación, han hecho que la cobertura del ACA sea mucho más asequible. Sin embargo, OBBB no contempla extenderlos más allá de 2025. Si expiran, habrá un golpe inmediato al bolsillo de los asegurados: cerca de 22,4 millones de personas (más del 90% de los inscritos en el mercado) verán cómo sus primas aumentan de un día para otro, ya que perderán parte o la totalidad de la ayuda financiera. En particular, unos 1,6 millones de individuos de ingresos medios-altos perderían todo apoyo para pagar su seguro. Las proyecciones señalan que las primas podrían subir en torno al 75% en promedio al desaparecer estos subsidios, un aumento que muchos no podrán asumir. Familias trabajadoras de bajos ingresos, comunidades rurales con opciones limitadas, y empleados de pequeños negocios que dependen del mercado individual serían los más golpeados por este alza insostenible. De hecho, la CBO estima que alrededor de 4,2 millones de personas adicionales quedarán sin seguro solo por la no renovación de estos subsidios mejorados. En resumen, la expiración de la ayuda gubernamental provocaría en 2026 una crisis de asequibilidad, revirtiendo buena parte de las ganancias de cobertura de los últimos años. (mondaq.com.)

• Fin del “silver loading” en las primas. Otro cambio propuesto es terminar con la práctica conocida como silver loading. ¿Qué es esto? Cuando en 2017 el gobierno federal dejó de reembolsar a las aseguradoras los costos de reducciones de copagos y deducibles (los CSR que benefician a quienes tienen menores ingresos), las aseguradoras reaccionaron aumentando las primas solo de los planes categoría plata en los mercados de la ACA. Esta táctica, aprobada por los reguladores, permitía compensar la falta de reembolsos, pero también tenía un efecto beneficioso para muchos consumidores: al encarecer artificialmente los planes plata, subían los créditos fiscales (que se calculan en base al costo de un plan plata promedio). Así, los planes bronce (menos costosos) podían llegar a salir muy baratos o gratuitos para quienes recibían subsidio, y los planes oro (más completos) se volvían más asequibles para las familias de ingresos moderados. El OBBB propone reanudar los pagos de CSR a las aseguradoras, lo cual eliminaría el silver loading. Esto suena técnico, pero sus consecuencias son claras: disminuirían los créditos fiscales disponibles y por tanto subiría el costo real que pagan millones de afiliados que hoy no reciben CSR (es decir, principalmente las familias de ingresos medianos que califican a subsidios). En números, alrededor de 10 millones de personas verían aumentos en sus primas netas al acabarse el silver loading. Muchas de esas personas podrían considerar que el seguro médico se ha vuelto inasequible y optar por dejar de tener cobertura. Un estudio estimó en su momento que al menos 1,2 millones de individuos abandonarían sus planes si se eliminaba el silver loading – y dado que hoy la inscripción es récord, ese número seguramente sería más alto. Otros buscarían abaratar costos cambiándose a planes de menor nivel (por ejemplo, de oro o plata a bronce, con deducibles más altos), quedando subasegurados, es decir, con un seguro que en la práctica puede no cubrir sus necesidades de atención por los altos gastos de bolsillo.

• Nuevas barreras para la inscripción. OBBB también introduce obstáculos administrativos que harían más difícil inscribirse y mantenerse en un plan de salud del ACA, especialmente para personas de bajos recursos o con menor educación digital. Por un lado, la legislación (en coordinación con un reglamento propuesto por CMS) impondría más requisitos de verificación y papeleo a los consumidores que intentan obtener cobertura. Por otro lado, elimina la reinscripción automática que hoy es práctica estándar en el mercado: actualmente, si un afiliado no cambia activamente de plan, suele quedar automáticamente reinscrito en su póliza para el siguiente año. Solo para el periodo 2024-2025, cerca de 11 millones de personas renovaron su seguro gracias a esta reinscripción automática sin tener que realizar trámites OBBB pondría fin a esta facilidad, obligando a la mayoría de los afiliados a volver a presentar información actualizada (ingresos, estatus migratorio, etc.) cada año para conservar su plan (politifact.com). Además, la ley recortaría el periodo de inscripción abierta anual, reduciéndolo en un mes, y eliminaría la política vigente que permite a muchos individuos de bajos ingresos inscribirse en cualquier época del año (en lugar de esperar al periodo anual) politifact.com. Estas medidas se promocionan bajo el argumento de combatir el “fraude y abuso”, pero los expertos señalan que el efecto real sería dejar sin cobertura a gente que sí reúne los requisitos pero no logra navegar las trabas burocráticas (mondaq.com). De hecho, experiencias previas muestran que cada barrera administrativa adicional causa que parte de los usuarios –especialmente los más jóvenes, sanos o con bajos ingresos– no completen la inscripción, perdiendo así su seguro politifact.com. En síntesis, OBBB endurece las reglas de acceso al seguro ACA a tal punto que muchos podrían quedar fuera por desinformación o dificultades en el trámite, engrosando las filas de los no asegurados.

Golpe a los grupos más vulnerables

Los cambios anteriores tendrían consecuencias generalizadas, pero no afectarían a todos por igual. Los grupos más vulnerables serían los más perjudicados:

• Familias de bajos ingresos y trabajadores pobres: Este segmento ha impulsado gran parte del crecimiento reciente en la inscripción del ACA. Gracias a los subsidios ampliados, millones de trabajadores con sueldos modestos pudieron pagar seguros de salud por primera vez o mejorar su cobertura. Si las primas suben abruptamente en 2026, muchos de ellos simplemente no podrán asumir el costo adicional y se verán obligados a dejar sus pólizas. Incluso una subida del 10%–20% en la prima puede ser prohibitiva para una familia al límite; un aumento promedio del 75% sería devastador mondaq.com. Además, al exigir reinscripciones activas y más comprobantes, es probable que trabajadores con varias ocupaciones o con menos acceso a internet no completen a tiempo el proceso, quedando sin seguro por burocracia. En resumen, quienes más necesitaban la ayuda de la ACA serían los primeros en perderla bajo OBBB.

• Comunidades rurales: Las zonas rurales ya enfrentan desafíos en atención sanitaria (menos proveedores cercanos, menos opciones de seguro). Con ingresos generalmente inferiores al promedio y mayores tasas de edad avanzada, muchos residentes rurales dependen fuertemente de los subsidios para mantener su seguro de salud. El incremento pronunciado de primas haría que muchos habitantes rurales queden descubiertos por no poder pagar mondaq.com. Además, al haber menos clínicas u hospitales disponibles, quienes queden sin seguro en estas áreas podrían simplemente postergar o renunciar a la atención médica necesaria, agravando disparidades de salud.

• Pequeños empresarios, autónomos y empleados de pequeñas empresas: Antes de la ACA, este grupo tenía dificultades para obtener seguros asequibles. La mayoría de los 24 millones de inscritos actuales en el mercado son trabajadores independientes o empleados de pequeñas empresas que no ofrecen seguro laboral, por lo que compran pólizas en el intercambio. Ellos han aprovechado los créditos fiscales para que el seguro entre en su presupuesto. Al quitarse esos apoyos y encarecerse las primas, emprendedores y trabajadores de pequeñas empresas verán peligrar su cobertura. Algunos intentarán destinar más de su ya limitado ingreso al seguro médico, recortando en otros gastos básicos; otros optarán por planes mucho menos completos (arriesgándose a quedar sub-asegurados) o directamente se darán de baja del seguro por no poder pagarlo.

• Individuos de ingresos medios moderados (clase media): Aunque suele ponerse foco en los más pobres, OBBB también afectaría a millones de estadounidenses de clase media, por ejemplo familias cuyo ingreso supera modestamente el umbral para subsidios tradicionales. Gracias a las ayudas pandémicas, incluso personas por encima del 400% de la pobreza (que antes no calificaban a ningún crédito) pudieron obtener subsidios si la prima excedía cierto porcentaje de sus ingresos. Con la eliminación de esta asistencia, aproximadamente 1,6 millones de personas de ingresos medios perderían por completo las ayudas para su seguro. Muchas de ellas son adultos mayores de 50-64 años (previos a Medicare) o familias con miembros con condiciones preexistentes, que contrataron planes oro o plata sabiendo que necesitaban buena cobertura. Sin subsidios, sus primas anuales podrían aumentar miles de dólares, forzándoles a degradar a planes más baratos con mayor riesgo financiero, o a dejar el mercado de seguros por completo.

• Estados que no expandieron Medicaid (p.ej., Texas, Florida): En los estados que optaron por no ampliar Medicaid bajo la ACA, los mercados de seguros privados han sido el salvavidas para muchos adultos de bajos ingresos que de otra forma no calificaban a ningún programa público. De hecho, en estados grandes como Texas y Florida, los planes de la ACA representan una porción importante de la cobertura para personas de bajos recursos. Si las primas se disparan y el proceso de inscripción se complica, muchos texanos y floridanos de bajos ingresos se quedarán sin seguro (o con seguros que no pueden usar por altos deducibles), ya que no tienen la red de seguridad de Medicaid a la cual recurrir. Esto ampliaría la brecha de cobertura en regiones que ya tienen tasas altas de personas sin seguro.

Consecuencias para el sistema sanitario y la economía de la salud

Las repercusiones de OBBB no se limitarían a los individuos que pierdan su seguro; afectarían al conjunto del sistema de salud y a la economía en general:

• Aumento de no asegurados = presión a hospitales y clínicas: Una subida en los no asegurados implicará que más personas recurrirán a la atención de urgencia sin capacidad de pago, o dejarán de buscar atención hasta que sus problemas empeoren. Los proveedores de salud (hospitales, clínicas comunitarias) enfrentarán un incremento en la atención no remunerada, impactando sus finanzas. Un estudio reciente proyecta que el fin de los subsidios mejorados, combinado con los cambios de OBBB, reduciría el gasto en servicios de salud en 1,03 billones de dólares en la próxima década. Gran parte de esa caída corresponde a atención médica que sencillamente no se brindará porque la gente no podrá costearla, lo cual golpeará particularmente a hospitales rurales y urbanos que atienden a poblaciones de bajos ingresos. La contracción en la demanda de servicios podría incluso traducirse en recortes de personal de salud o cierre de centros en áreas desatendidas.

• Mercado individual inestable y primas aún mayores: La salida de tantos afiliados, especialmente los de mejor estado de salud, crearía un desequilibrio en el mercado de seguros. Las aseguradoras tendrían que cubrir a una población más pequeña y probablemente de mayor riesgo promedio (más enferma, ya que los jóvenes y sanos tienden a abandonar primero cuando suben los costos [politifact.com]). Esto introduce una gran incertidumbre y riesgo para las compañías de seguros. Según expertos, las aseguradoras se enfrentarían a “cambios simultáneos y dramáticos” en el mercado que dificultan proyectar costos En respuesta, es prácticamente seguro que elevarán las primas aún más para compensar la inestabilidad y prevenir pérdidas. Paradójicamente, este círculo vicioso encarecerá todavía más los seguros, alejando a más personas del mercado y poniendo en jaque la viabilidad de algunas aseguradoras en ciertas regiones.

• Retroceso en la salud pública: Cada persona que pierde cobertura es más propensa a postergar o evitar consultas médicas, a no poder costear medicamentos, y a dejar condiciones crónicas sin control. Millones sin seguro o sub-asegurados se traducen en peores resultados de salud a nivel poblacional (por ejemplo, menos detección temprana de enfermedades, más complicaciones evitables) y en mayores costos a largo plazo cuando condiciones tratables se convierten en emergencias costosas. Los grupos vulnerables –como madres jóvenes, personas con discapacidad o enfermedades crónicas, y minorías raciales– sufrirían desproporcionadamente estos efectos adversos, revirtiendo avances logrados en la última década en reducción de desigualdades sanitarias.

Conclusión: un panorama desalentador si no hay correcciones

En conclusión, la posible aprobación de One Big Beautiful Bill en su forma actual plantea un escenario desalentador para el mercado de seguros de salud bajo la ACA. Las políticas combinadas de retirar subsidios, eliminar mecanismos que abarataban las primas e imponer barreras administrativas darían como resultado primas mucho más altas en 2026 y una rápida contracción de la cobertura médica asequible. Millones de personas –especialmente aquellas de bajos ingresos, en comunidades rurales o vinculadas a pequeños empleadores– podrían perder su seguro o quedar sub-aseguradas, en lo que equivaldría a un golpe devastador a la salud pública. Estos cambios están a la vuelta de la esquina: a menos que el Congreso recapacite y tome medidas para preservar la asequibilidad de los seguros (por ejemplo, extendiendo los subsidios ampliados), en pocos meses el “mercado” del ACA podría transformarse radicalmente, pasando de su máximo histórico de inscripciones a una situación de declive pronunciado. El resultado no solo sería un sistema de salud más injusto, con millones de nuevos excluidos, sino también una mayor inestabilidad para aseguradoras y proveedores médicos. En palabras llanas, One Big Beautiful Bill dista de ser “hermoso” para la salud de los estadounidenses vulnerables: por el contrario, constituye una seria amenaza de pérdida de cobertura y bienestar para una parte significativa de la población.

Fuentes: Análisis basado principalmente en el artículo de Mondaq "One Big Beautiful Bill Act: Impacts on the ACA Marketplace Will Be Significant and Swift" mondaq.com, complementado con datos de la CBO, KFF y PolitiFact. Todas las proyecciones citadas reflejan estimaciones a la fecha de publicación (2025), sujetas a cambios legislativos. Las cifras y estudios mencionados ponen de relieve la urgencia de este debate: detener o enmendar a tiempo el OBBB podría marcar la diferencia para la salud y la seguridad financiera de millones de familias estadounidenses.